Додаток 1 до Типового договору постачання природного газу побутовим споживачам (пункт 1.3 розділу І)

Постачальнику ТОВ «ВЕЗ» Споживач: ______________________________________ ______________________________________ ( П.І.Б. та ідентифікаційний номер (за наявності) +38________________________________ (контактний номер телефону)

ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ

до умов договору постачання природного газу побутовим споживачам

Ознайомившись з умовами Типового договору постачання природного газу побутовим споживачам, затвердженого постановою НКРЕКП від 30 вересня 2015 року № 2500 (далі – Договір), на офіційному сайті НКРЕКП, сайті Постачальника в мережі Інтернет за адресою: https://elektro.volyn.ua/, приєднуюсь до умов Договору з такими нижченаведеними персоніфікованими даними.

Персоніфіковані дані Споживача:

1	Вид об'єкта (приватний будинок, квартира, комунальна квартира, літня кухня тощо)
2	Адреса об’єкта
3	Найменування Оператора ГРМ, з яким Споживач уклав договір розподілу природного газу
4	ЕІС-код, присвоєний Оператором ГРМ згідно з вимогами Кодексу газорозподільних систем

Також цим підтверджую, що не маю простроченої заборгованості за спожитий природний газ перед попереднім постачальником та усвідомлюю невідворотність відповідальності, визначеної цивільним та кримінальним законодавством, у разі надання недостовірної інформації.

_______________ (дата)	___________________ (особистий підпис)	_______________________ (ПІБ Споживача)

Споживач погоджується на одну із комерційних пропозицій Постачальника (обрати одне):

Базова річна пропозиція Постачальника – Тариф «Стандарт річний»	□
Тариф «Місячний»	□

Умови базової пропозиції Постачальника доступні за такою адресою (URL): https://elektro.volyn.ua/gust/gcomprop.php

Умови інших пропозицій Постачальника розміщуються на веб-сайті Постачальника за такою адресою (URL): https://elektro.volyn.ua/

Спосіб оплати за цим Договором:

За квитанціями розрахункової книжки Постачальника	_____________ (так/ні)	____________________ (підпис Споживача, який підтверджує його згоду)
За платіжними документами (рахунками), які виписує Постачальник	_____________ (так/ні)	____________________ (підпис Споживача, який підтверджує його згоду)

Відмітка про підписання Споживачем цієї заяви-приєднання:

______________ (дата)	_________________________ (особистий підпис)	______________________ (П.І.Б. Споживача)

Своїм підписом Споживач підтверджує згоду на автоматизовану обробку його персональних даних згідно з чинним законодавством та можливу їх передачу третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно з чинним законодавством, у тому числі щодо кількісних та/або вартісних обсягів наданих за Договором послуг.

Примітки:

1. За наявності іншого співвласника об’єкта Споживача або за відсутності у Споживача документа, яким власник (співвласник) об’єкта уповноважує його на укладання Договору, заява-приєднання додатково має містити погоджувальний підпис такого власника (співвласника).

Погоджувальні підписи інших власників (співвласників), які надають згоду на підписання цієї заяви-приєднання громадянином:

_____________________________________________________(ПІБ співвласника, підпис)

_____________________________________________________(ПІБ співвласника, підпис)

2. Якщо Постачальником є суб’єкт господарювання, на якого відповідно до статті 11 Закону України "Про ринок природного газу" покладені спеціальні обов’язки із постачання природного газу побутовим споживачам, заява-приєднання має містити нижченаведену інформацію:

Порядковий номер	Прізвище, ім'я та по батькові пільговика	Розмір пільги	Підтвердний документ

Разом із заявою-приєднання надана інформація та документи (вказати документи, що надаються):

Очікуваний середньомісячний обсяг споживання газу:

в опалювальний період ________м3 , в неопалювальний період _________м3

Кількість зареєстрованих/проживаючих осіб ______________

Наявність права на пільги/субсидії (так/ні) _______________

Перелік газових приладів: □ плита газова; □ газова колонка; □ газовий котел;

Площа об’єкта, м2 _________________

Наявність лічильника (так/ні)____________

□ документи, якими визначено право власності чи користування на об'єкт (приміщення);

□ документ, що посвідчує особу споживача (для громадян України - паспорт громадянина України, у тому числі ID-карта, або тимчасове посвідчення громадянина України; для іноземців та осіб без громадянства - національний паспорт або документ, що його замінює), а також реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті, - серія та номер паспорта);

□ належним чином оформлена довіреність на представника побутового споживача, уповноваженого представляти його інтереси під час процедури укладання договору на постачання природного газу (за необхідності).

□ документ, яким власник (співвласник) об’єкта уповноважує Споживача на укладання Договору - надається у разі, якщо об’єкт Споживача перебуває у власності (користуванні) кількох осіб.